人間のエラーの理解：複雑なシステムにおける視点、原因、および軽減戦略の探求

はじめに

人間のエラーは、航空、医療、工学などの分野において、複雑なシステム内で依然として重要な懸念事項です。本報告書では、人間のエラーに関するさまざまな視点を探求し、その根本的な原因を調査し、発生を減少させるために採用できる効果的な軽減戦略について議論します。人間のエラーの多面的な性質を理解することで、人間と機械の相互作用が普遍的な複雑な環境における安全性と効率性を向上させることができます。

本論

人間のエラーの探求は、現象の包括的な理解に寄与するさまざまな視点のスペクトルを明らかにします。従来の見解では、人間のエラーは個人のパフォーマンスの失敗として分類され、注意の欠如やスキルの不足に焦点を当てています。しかし、より現代的なアプローチは、人間のエラーがしばしばより深いシステム的な問題の症状であることを認識しています。たとえば、システム理論の視点では、人間のエラーは孤立して完全には理解できないとされており、行動に影響を与える組織プロセスや環境要因の文脈の中で見る必要があります。 研究によると、人間のエラーの原因は大きく2つのカテゴリに分けられます。それは、アクティブな失敗と潜在的な条件です。アクティブな失敗は、タスク中に個人が犯す即時のエラー、たとえば誤ったコミュニケーションや誤判断を指します。一方、潜在的な条件は、エラーを引き起こす環境を作り出す組織的な要因、たとえば不十分なトレーニングやシステムの設計の不備を指します。Reason（1990）の研究は、複雑なシステム内でエラーを効果的に軽減するためには、両方のレベルに対処することが重要であることを強調しています。 エラー軽減戦略は、人間のエラーを減少させるために重要であり、主に3つのアプローチに分類されます。それは、エラー防止、エラー検出、エラー回復です。エラー防止戦略は、人間の限界を考慮してシステムを設計することを含み、使いやすいインターフェースや冗長システムの導入が含まれます。エラー検出は、モニタリングシステムやフィードバックメカニズムを通じてエラーが発生した際にそれを特定することに焦点を当てています。最後に、エラー回復は、エラーが発生した際に個人が効果的に対応できるようにトレーニングすることを重視し、その影響を最小限に抑えることを目指します。 成功した緩和の代表例は航空業界であり、パイロットや乗員間のコミュニケーションとチームワークを向上させるためにクルーリソースマネジメント（CRM）トレーニングを導入しています。研究によって、CRMが人為的ミスに関連する事故を大幅に減少させたことが示され